Afet Ve Crush Sendromu Nedir? Neler Yapılmalıdır?

Crush Sendromu nedir, vakaya nasıl müdahale edilmelidir? Afet durumlarında neler yapılmalıdır?

Afet Ve Crush Sendromu Nedir? Neler Yapılmalıdır?

Afet sahasına girilmeden önce bilinmesi gereken bazı konu başlıkları vardır öncelikle bunları inceleyelim;

Afet: Ağır ve yaygın hasara, yaralanmalara ve hayat veya mülkiyet kayıplarına yol açan ve düzeltilebilmesi için özel ve yoğun efor gerektiren durumlar. Bu olaylar sırasında toplumun yaşantısı ve altyapısı ağır bir şekilde etkilenir.

Rabdomiyoliz: Travma yada travma olmaksızın çizgili kasların hasarı sonucunda hücre içi maddelerin (laktik asit, tromboplastin, kreatinin kinaz, potasyum) sistemik dolaşıma kalsiyum,su ve sodyum gibi maddelerin de kas içine geçerek klinik ve laboratuar bozuklukları meydana getirmesine denir.

Kompartman Sendromu: Belirli bir anatomik boşlukta basınç artışı (büyük 20 mmhg) sonucunda dokularda iskemik değişikliklerin gelişmesi olarak tanımlanabilir. Kritik bir değere ulaşıldıktan sonra mikrovasküler dolaşım bozulur, özellikle sinir ve kas hücrelerinin iskemik hasarı ve rabdomiyoliz ağırlaşır. İskemi geliştikten sonra iskeminin 6 “p” bulgusu aranır pain (ağrı), pressure (basınç artışı), paresthesia (parestezi), pulselessness (nabızsızlık), paresis (parezi) ve pallor (solukluk) varlığı ile tanı konulur. Bunlar arasında ağrı şiddetli ve sürekli olup erken dönemlerde başlar; mutlaka kompartman sendromu gelişimini akla getirmelidir. Nabızsızlık geç bir bulgu olup çoğu zaman geri dönüşümsüz iskemiyi düşündürür; bu nedenle ortaya çıkmadan önce medikal ya da cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Aşağıdaki resim örnektir.


Ezilme (Crush) Sendromu: Kasın travmaya uğramasına bağlı ezilme hasarı ve sistemik bulguların ortaya çıkması ile tanı konulur. Sistemik bulgular arasında akut böbrek yetmezliği (aby), sepsis, akut solunum distress sendromu (ards), dissemine intravasküler koagülasyon (dik), kanama, hipovolemik şok, kalp yetersizliği, aritmiler, elektrolit bozuklukları ve psikolojik travma yer alır.

Renal Afet: Çok sayıda hastanın bir felaket sonrasında major travmaya maruz kalması ve ezilme (crush) sendromu zemininde böbrek yetersizliği geliştirmesidir. Bu hastaların çoğu kurtarılmanın ilk saatlerinde hayattadır; fakat ileri dönemlerde özellikle afet bölgesinde ki diyaliz merkezleri hasar gördüyse ölebilir. Felaket sonrası erken dönemde hayatta kalabilen afetzedelerde travmadan sonraki en sık ikinci ölüm sebebi ezilme (crush) sendromudur.

Böbrek Yetersizliği: Glomeruler filtrasyon miktarı (gfr)’nın (Büyük 15 ml/dk/1.73 m2) olması, böylece üriner sisteme ait semptom ve bulguların (anürioligüri) ortaya çıkması ile tanı konulabilen tablodur. Komplikasyonların önlenmesi için renal replasman tedavisine (diyaliz) ihtiyaç duyulur.

  • Oligüri: İdrar çıkışının 500 ml/gün altında olmasıdır.
  • Anüri: İdrar çıkışının 50 ml/gün altında olmasıdır.

Bahsedilen konu başlıkları ezilme sonucunda hücrelerin yıkımını yıkılan hücrelerdeki maddelerin böbreklerde birikime uğraması böbreklerimizin bu duruma daha fazla dayanamayıp akut böbrek yetmezliği gelişmesi durumunu anlamamıza yardımcı olacaktır.

Afetlerde üzerinde basıncın artması ile kas hücrelerinin yıkımı ve bu tablo sonucunda akut böbrek yetmezliği gelişmesi durumuna ezilme (crush) sendorumu denir. Peki bu konuyu kavrayarak afet alanına girmek ile direkt travma yönetimi yapılması arasındaki fark ne olabilir? diye soracak olursak buna en iyi cevabı 1999 marmara depremi olacaktır.

Marmara depremi sonrasında crush sendromlu hastaları tedavi eden 35 referans hastanesine yatırılan toplam 5302 hastanın 639’unda akut renal sorunlar saptandı; bunların 477’sinde (% 74.6) diyaliz desteğine gereksinim duyuldu. Söz konusu 639 hastadan 97’si (% 15.2) öldü; mortalite oranı diyaliz gereksinimi duyan hastalarda % 17.2, diyalize girmeyenlerde ise % 9.3 olarak bulundu.

Afet alanlarında birçok hastaya potasyumlu mayiler takılmış olabilir ve bu durum hastalarda akut böbrek yetmezliği görülmesine sebep olabilir.

Karşılaştığımız son deprem olaylarında ülkemizde kalifiye arama kurtarma ekipleri olması ve hastane öncesi afetlerde sağlık alanında ülkemizin elini kuvvetlendiren UMKE gibi bir gönüllü sağlık ordumuzun olması elbetteki afetzedelerin kurtarılması ve hastaneye nakledilmesi sürecinde ülkemizin bu alandaki profesyonelliğini artırmış bulunmaktadır. Bu durum tabikide ezilme (crush) sendromu görülmesini azaltacaktır, kalifiye hastane öncesi sağlık çalışanları crush sendromu başta olmak üzere martalite ve morbitide oranlarında düşüşe sebep olmuştur. Elbette diğer depremlerin büyüklüğüyle kıyaslanamaz ama son yaşanan Van ve Elazığ depremlerinde koordine yapılan çalışmalar göz dolduruyor. Peki bu çalışmalar genel manada nasıl yapılmalı veya yapılıyor onu inceleyelim.

Bu Konuyu İki Ana Başlık Altında İnceleyebiliriz

Afet sahasındaki yapılması gereken girişimler, hastane aşamasında yapılması gereken girişimler.

Afet Sahasında Yapılması Gereken Girişimler

Afetzedeyi çıkarmadan önce yapılması gereken girişimler;

Enkazda hastaya yaklaşım tablosu


Afetzedeyi enkazdan çıkarma işlemi sırasındaki girişimler

  • Enkazdan çıkarılma işlemi sırasında (bu işlem genellikle 45-90 dakika sürer) 1000 mL/saat hızında izotonik sodyum klorür verin. Eğer çıkarma işlemi 2 saatten daha uzun sürerse, sıvı uygulamasını 500 mL/saat hızını geçmeyecek şekilde azaltın ve verilecek sıvının miktarını yaş, kilo, travma tipi, ortam ısısı, idrar hacmi ve tahmin edilen toplam sıvı kaybına göre ayarlayın.Böylece afetzedeyi hipovolemiden korumuş oluruz.
  • Olay yerinde amputasyonu ezilme sendromunu önlemek için değil, yalnızca hayat kurtarmak indikasyonu ile (örnek olarak; enkaz altında sıkışmış bir yaralıyı kurtarabilmek amacıyla) uygulayın/uygulatın.(Binanın göçük/çökme tehlikesi aşikar ve vakanın uzunlarında sıkışma mevcut ise vakanın hayatını uzvuna tercih edilip amputasyonunun düşünülmesi öneriliyor.) 

Aşağıdaki tabloyu inceleyiniz.


Afetzedeyi enkaz altından çıkardıktan hemen sonraki girişimler

  • Enkaz altından çıkarılan afetzedeleri çökme ihtimali olan yapılardan olabildiğince hızlı şekilde uzaklaştırın.Çıkarılan afetzedelerin triyaj ve birincil değerlendirmesini hemen yapın.

Aşağıdaki tabloyu inceleyiniz.

Aşağıdaki tabloyu inceleyiniz.

  • Turnike uygulamasını sadece hayatı tehdit eden durumlarda uygulanmasını düşünün rutin kullanılması önerimemektedir.
  • Birincil değerlendirilmesi sağlanmış afetzedelerin mümkünse zaman kaybetmeden ikincil değerlendirilmesi yapılıp herhangi bir bulgu gözden kaçırılmamalıdır. Ezilme (crush) sendromunun geç bulgularının (idrar miktarında azalma, idrar renginde koyulaşma) olup olmadığı gözlemlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

Aşağıdaki tabloyu inceleyiniz.


Afetzedenin kurtarma sonrasında erken dönemde sıvı tedavisi ve idrar miktarının takibi

  • Ezilme (crush) yaralanmalarına bağlı gelişecek ABY'nin önlenebilmesi için erken dönemde sıvı vermeyi ihmal etmeyin. (En önerilebilecek sıvı izotonik sodyum klorürdür).

Aşağıdaki tabloyu inceleyiniz.


  • Gereken sıvı hacmini belirleyebilmek için yaralıların hidrasyon durumunu değerlendirin. Eğer kurtarma öncesinde hiç intravenöz sıvı verilmemişse,kurtarılmayı takiben, mümkün olur olmaz, erişkinler için 1000 mL/saat hızında (çocuklarda 15-20 mL/kg/ saat hızında) izotonik sodyum klorür başlatın. Altı saat süresince, toplam 3-6 L sıvı vermeye devam ederken yaralıyı düzenli olarak kontrol edin. Demografik özellikleri, tıbbi belirti ve bulguları, çevresel ve lojistik faktörleri göz önünde bulundurarak sıvı miktarını her bir hasta için ayrı ayrı belirleyin. Daha sonraki sıvı uygulaması hakkında karar vermek için idrar hacmini ve hemodinamik durumu değerlendirin. 


  • İdrar çıkışını yakından izleyin; bilinci açık hastalardan idrarlarını bir kaba yapmalarını isteyin; kontrollü idrar yapma mümkün değil ise erkek hastalarda prezervatifli sonda kullanın. Uygun sıvı tedavisine rağmen idrar çıkışı gözlenmezse, üretral kanama ve laserasyonu dışladıktan sonra, idrar sondası takın.
  • Hipovolemi bulunmadığı halde anüri sürüyorsa ve sıvı tedavisine idrar yanıtı yoksa, verilecek günlük sıvı miktarını bir önceki gün ölçülen (veya tahmin edilen) tüm sıvı kayıplarına ek olarak, 500-1000 mL/gün ile sınırlayın.
  • İntravenöz sıvı uygulamasına idrar yanıtı varsa (idrar volümü 50 mL/saat’in üstünde), yaralılar yakın takip edilemiyorsa sıvıları 3-6 L/gün olacak şekilde sınırlandırın. Yakın izlem yapılabiliyorsa 6 L/ gün’den daha fazla sıvı vermeyi düşünün. 

Aşağıdaki tabloyu inceleyiniz.


Hastane Aşamasında Yapılması Gereken Girişimler

Afetzedelerin hastaneye başvuru aşamasında ezilme (crush) sendromlu hastaya yaklaşım

  • Yaralanmaları hafif bile olsa, tüm afetzedeleri ezilme sendromunun semptom ve bulguları açısından takip edin. (küçük üst ekstremite ezimelerininde crusha sebep olduğu bilinmekte).
  • Uygulanmakta olan tüm sıvıları kontrol edin; verilmekte ise potasyum içeren sıvıları hemen durdurun.
  • Serum potasyum düzeyini en kısa zamanda ölçün, ya da elektrokardiyografi çekerek hiperpotasemik bulguların varlığını arayın.


  • Hiperpotasemi mevcutsa hızla tedavi edin. 
  • Eşlik etmekte ise asidoz, alkaloz, semptomatik hipokalsemi ve infeksiyon gibi diğer acil durumları da tedavi edin.

SaglikPersoneliyiz.Com / Özel Haber 

Her hakkı SaglikPersoneliyiz.Com'a aittir. Aktif link vermeden kopyalanması yasaktır.

Güncelleme Tarihi: 13 Şubat 2020, 22:24
YORUM EKLE
SIRADAKİ HABER